การใช้ตำรับยาสมุนไพรจีนร่วมกับการรักษามาตรฐานในผู้ป่วยมะเร็งตับที่สามารถผ่าตัดได้

มะเร็งตับเป็นหนึ่งในโรคมะเร็งที่มีอัตราการป่วยและการเสียชีวิตสูง โดยเฉพาะในประเทศแถบเอเชียที่มีความชุกของโรคตับอักเสบเรื้อรัง แม้ว่าการผ่าตัดตัดก้อนเนื้องอกออกจะเป็นวิธีการรักษาหลักที่ให้โอกาสควบคุมโรคในระยะยาวได้ดีที่สุด แต่ผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยมีภาวะตับแข็งร่วมด้วย หรือมีขนาดก้อนเนื้องอกใหญ่และการทำงานของตับจำกัด ทำให้จำเป็นต้องอาศัยแนวทางการรักษาแบบผสมผสานเพื่อเพิ่มโอกาสในการผ่าตัดและลดความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำ

ปัจจุบัน การดูแลผู้ป่วยมะเร็งตับให้ความสำคัญกับแนวทางสหสาขาวิชาชีพ โดยผสมผสานการรักษาแบบมุ่งเป้า (targeted therapy) การรักษาด้วยภูมิคุ้มกันบำบัด (immunotherapy) และการรักษาแบบหัตถการแทรกแซง เพื่อทำให้ขนาดก้อนเนื้องอกลดลงและเอื้อต่อการผ่าตัด (conversion therapy) ควบคู่ไปกับการดูแลสมรรถภาพของตับอย่างใกล้ชิด ในบริบทนี้ การใช้ตำรับยาสมุนไพรจีนเป็นการรักษาเสริมเพื่อสนับสนุนสภาพร่างกาย เสริมสมดุลการทำงานของอวัยวะภายใน และเพิ่มความทนต่อการรักษาหลัก ได้รับความสนใจมากขึ้นในเวชปฏิบัติทางคลินิก

กรณีศึกษานี้นำเสนอการใช้ตำรับยาสมุนไพรจีนร่วมกับการรักษามาตรฐานในผู้ป่วยมะเร็งตับชนิดเซลล์ตับที่สามารถผ่าตัดได้ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อเป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับบุคลากรทางการแพทย์เกี่ยวกับแนวทางการรักษาแบบบูรณาการ และบทบาทของการแพทย์แผนจีนในการเสริมประสิทธิภาพการรักษาและลดความเสี่ยงการกลับเป็นซ้ำของโรค

ข้อมูลพื้นฐานผู้ป่วย

• ผู้ป่วยชาย อายุ 58 ปี
• มาพบแพทย์ด้วยก้อนในตับที่ตรวจพบจากการตรวจสุขภาพเมื่อ 1 สัปดาห์ก่อน

ประวัติการรักษาก่อนหน้า (Prior Treatment History)

• เมื่อ 1 สัปดาห์ก่อน ผู้ป่วยเข้ารับการตรวจสุขภาพ โดยการตรวจอัลตราซาวด์ช่องท้อง พบก้อนในตับลักษณะ echo ไม่สม่ำเสมอ (heterogeneous echogenic mass) โดยยังไม่สามารถระบุลักษณะของรอยโรคได้แน่ชัด
• ต่อมารับการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ช่องท้อง (Computed Tomography; CT) แบบไม่ฉีดและฉีดสารทึบรังสี (non-contrast and contrast-enhanced CT) ที่โรงพยาบาลภายนอก พบรอยโรคก้อนขนาดใหญ่ที่กลีบขวาของตับ สงสัยว่าเป็นฮีแมงจิโอมา (hemangioma) แบบไม่จำเพาะ แนะนำให้ตรวจเอ็มอาร์ไอ (Magnetic Resonance Imaging; MRI) เพิ่มเติมเพื่อแยกโรคร้าย โดยยังไม่ได้รับการรักษา
• เมื่อ 4 วันก่อน ผู้ป่วยมารับการตรวจและรักษาที่โรงพยาบาล การตรวจ MRI ตับ ทางเดินน้ำดี และตับอ่อน แบบไม่ฉีดและฉีดสารทึบรังสี (non-contrast and contrast-enhanced MRI of liver, biliary tract and pancreas) พบว่า บริเวณตับส่วน S7–8 มีความเป็นไปได้สูงว่าเป็นเนื้องอกร้าย
• ปัจจุบันผู้ป่วยมารับการตรวจเพิ่มเติมเพื่อยืนยันการวินิจฉัยและวางแผนการรักษา

ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต (Past Medical History)

• ผู้ป่วยมีประวัติโรคไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรัง
  1. HBeAg positive
  2. มีการแบ่งตัวของไวรัสในระยะ active replication
  3. ค่า AFP เป็นลบ

การตรวจร่างกาย (Physical Examination)

ตรวจร่างกายพบก้อนที่บริเวณตับ ขนาดประมาณเกือบ 10 ซม.

การตรวจเพิ่มเติม (Additional Investigations)

1. การส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบน (Upper gastrointestinal endoscopy)

• พบหลอดเลือดดำหลอดอาหารโป่งพอง (Esophageal varices) ระดับ Lemi D1.0 RF0
• พบภาวะกระเพาะอาหารผิดปกติจากความดันหลอดเลือดดำพอร์ทัลสูง (Portal hypertensive gastropathy)
• พบภาวะลำไส้เล็กส่วนต้นอักเสบ (Duodenitis) บริเวณ bulb

2. อัลตราซาวด์ตับ ทางเดินน้ำดี ตับอ่อน ม้าม และไต (Ultrasound of liver, biliary tract, pancreas, spleen and kidney)

• พบรอยโรคในตับที่มีสัญญาณสะท้อนแบบผสม (mixed echogenic lesion)
• แนะนำให้ตรวจอัลตราซาวด์ร่วมกับสารทึบเสียง (contrast-enhanced ultrasound; CEUS)
• พบถุงน้ำในตับ (hepatic cyst)

3. MRI ตับและม้าม แบบไม่ฉีดและฉีดสารทึบรังสี (Contrast-enhanced MRI)

• พบรอยโรคในตับส่วน S7–8 มีความเป็นไปได้สูงว่าเป็นเนื้องอกร้าย (malignant tumor)
• พบถุงน้ำในตับส่วน S6
• พบถุงน้ำในไตทั้งสองข้าง (bilateral renal cysts) ระดับ Bosniak I
• พบต่อมน้ำเหลืองหลายตำแหน่งบริเวณขั้วตับ (hepatic hilum) และหลังเยื่อบุช่องท้อง (retroperitoneum) บางส่วนมีขนาดโต

4. PET-CT (Positron Emission Tomography-Computed Tomography)

• พบรอยโรคในตับส่วน S7–8 ที่มีการเผาผลาญสูงแบบไม่สม่ำเสมอ (heterogeneous hypermetabolic lesion)
• เมื่อพิจารณาร่วมกับ CT แบบฉีดสารทึบรังสีและ MRI มีความเป็นไปได้สูงว่าเป็นมะเร็งตับ (Hepatocellular carcinoma; HCC)
• แนะนำให้ยืนยันด้วยพยาธิวิทยา (histopathology)
• พบบริเวณขั้วตับ ช่องระหว่างหลอดเลือดพอร์ทัล (portal vein) และด้านข้างหลอดเลือดแดงเอออร์ตา (aorta) หลังเยื่อบุช่องท้อง มีต่อมน้ำเหลืองขนาดเล็กหลายตำแหน่ง บางส่วนมีการเผาผลาญเพิ่มขึ้นเล็กน้อย ไม่สามารถตัดความเป็นไปได้ของการแพร่กระจาย (metastasis) ออกได้

การวินิจฉัย (Diagnosis)

• มะเร็งตับชนิด Hepatocellular carcinoma
• คะแนนสมรรถภาพร่างกาย (Performance Status; PS) = 0
• ระดับการทำงานของตับ Child-Pugh A
• ระยะโรคตามระบบ CNLC (China Liver Cancer staging) ระยะ Ⅰb

แผนการรักษาและการประเมินผลการรักษา (Treatment Plan and Evaluation)

• กระบวนการรักษาโดยรวมเป็นไปตามแผนการรักษาที่แสดงในรูปที่ 3 ใช้แผนการรักษาแบบ T + A (Targeted therapy + Immunotherapy ร่วมกับการรักษาแบบหัตถการแทรกแซง; interventional therapy)
• มีวัตถุประสงค์เพื่อปรับระยะของโรค (conversion therapy) จนสามารถทำการผ่าตัดตัดก้อนเนื้องอกในตับออก (surgical resection) ได้สำเร็จ

ผลตรวจทางพยาธิวิทยาระหว่างการผ่าตัด (Intraoperative Pathological Examination)

1. เนื้องอกในตับและเนื้อเยื่อรอบข้าง

• พบมะเร็งตับชนิด hepatocellular carcinoma ระดับ II (Grade II) ร่วมกับการตายของเนื้องอก (necrosis)

ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยา

• Histological type: trabecular และ patchy pattern
• พบการลุกลามผ่านเยื่อหุ้มเทียมชนิดพังผืด (fibrous pseudocapsule invasion)
• พบการเพิ่มจำนวนของเนื้อเยื่อพังผืดระหว่างกลุ่มเซลล์เนื้องอก (fibrous tissue proliferation between tumor nests)
• พบ microvascular invasion 1 ตำแหน่งใกล้ก้อนเนื้องอก (MVI rating: M1)
• ไม่พบ satellite nodules
• ไม่พบการลุกลามตามเส้นประสาท (nerve infiltration)
• ขอบเขตการตัดเนื้อเยื่อ ไม่พบเซลล์มะเร็ง (negative resection margin)
• ผลการย้อม immunohistochemistry จากสไลด์ตัวอย่าง พบว่า
  1. Arginase-1 (+)
  2. HepPar-1 (+)
  3. CK19 (-)
  4. GPC3 (+)
  5. HSP70 (+)
  6. GS (+)
  7. CD34 แสดงลักษณะ diffuse capillary network
  8. AFP (-)
  9. Ki-67 ประมาณ 10%

2. เนื้อเยื่อตับโดยรอบ (Peripheral liver tissue)

• พบการสะสมไขมันในเซลล์ตับ (hepatic steatosis) หลายตำแหน่ง
• บริเวณพอร์ทัล (portal area) พบการแทรกซึมของเซลล์ลิมโฟไซต์ (lymphocytic infiltration) จำนวนมาก
• พบการเพิ่มจำนวนของท่อน้ำดีขนาดเล็ก (small bile duct hyperplasia)
• พบพังผืด (fibrosis) และมีการเกิด pseudolobule จัดอยู่ในระดับ G3S4
• ผลการย้อม immunohistochemistry จากสไลด์ตัวอย่าง พบว่า
  1. HBcAg (+)
  2. HBsAg (+)
  3. Masson staining (+)
  4. Reticular fiber staining (+)

การรักษาหลังผ่าตัด (Postoperative Management)

• ผลพยาธิวิทยาบ่งชี้ความเสี่ยงสูงต่อการกลับเป็นซ้ำ (high risk of recurrence)
• ให้การรักษาแบบหัตถการแทรกแซง (interventional therapy) เพื่อควบคุมการกลับเป็นซ้ำ
• ให้การรักษาเสริมด้วย ตำรับยาสมุนไพรจีน ตลอดกระบวนการรักษา

สรุปกรณีศึกษา

ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งตับชนิด hepatocellular carcinoma (HCC) โดยมี PS score 0, Child–Pugh class A และ CNLC stage Ib ได้รับการรักษาแบบปรับระยะของโรค (conversion therapy) ด้วยสูตร A+T ส่งผลให้ขนาดของก้อนเนื้องอกลดลงอย่างมีนัยสำคัญ และประเมินผลการรักษาได้ว่า มีการตอบสนองบางส่วน (partial response; PR) หลังจากประสบความสำเร็จในการปรับระยะของโรค จึงได้ดำเนินการผ่าตัดตัดก้อนเนื้องอกออก (surgical resection) และภายหลังการผ่าตัดได้ให้การรักษาแบบแทรกแซง (interventional therapy) เพื่อควบคุมการกลับเป็นซ้ำของโรค

ตลอดระยะเวลาการรักษา ผู้ป่วยได้รับตำรับยาสมุนไพรจีนเป็นการรักษาเสริม ซึ่งประกอบด้วยสมุนไพรทั้งหมด 16 ชนิด โดยมีบทบาทสำคัญในการเสริมสร้างความแข็งแรงของร่างกายและยับยั้งการเจริญของเนื้องอก เช่น Huangqi, Ezhu, Renshen, Nüzhenzi, Lingzhi, Jineijin, Tubiechong, Fuling ฯลฯ มีสรรพคุณในการเสริมการทำงานของม้ามและไต สนับสนุนพลังชี่ของร่างกาย สลายเลือดคั่ง เปิดการไหลเวียนของเส้นลมปราณ ทำให้ก้อนเนื้อนิ่มและสลายตัว ลดความร้อนและการคั่งของพยาธิสภาพ ตลอดจนช่วยขับพิษและต้านการเจริญของเซลล์มะเร็ง

Source

Department of Hepatobiliary Surgery, Hebei Provincial People’s Hospital, China

แหล่งข้อมูล

แผนกศัลยกรรมตับและทางเดินน้ำดี โรงพยาบาลประชาชนมณฑลเหอเป่ย ประเทศจีน

หมายเหตุ : ข้อมูลนี้จัดทำขึ้นเพื่อการศึกษาและเป็นข้อมูลอ้างอิงเท่านั้น ไม่สามารถใช้แทนคำแนะนำ การวินิจฉัย หรือการรักษาจากแพทย์ผู้ดูแลได้ ผลการรักษาอาจแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละราย