การใช้ตำรับยาสมุนไพรจีนรักษามะเร็งโพรงหลังจมูกที่มีการแพร่กระจายหลายตำแหน่ง

มะเร็งโพรงหลังจมูก (Nasopharyngeal carcinoma; NPC) เป็นเนื้องอกร้ายที่เกิดจากเยื่อบุผิวของโพรงหลังจมูก และเป็นมะเร็งที่พบได้บ่อยโดยเฉพาะในประชากรชาวจีน อาการในระยะแรกมักไม่ชัดเจนและไม่จำเพาะ ทำให้ยากต่อการตรวจพบ ส่งผลให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักได้รับการวินิจฉัยในระยะกลางถึงระยะลุกลาม

ผู้ป่วยมะเร็งโพรงหลังจมูกจำนวนมากมีการแพร่กระจายไปยังอวัยวะห่างไกล โดยพบบ่อยที่กระดูก ปอด และตับ นอกจากนี้ จากการที่โรคมีการดำเนินยาวนานและมีการใช้การรักษาต้านมะเร็งอย่างต่อเนื่อง เช่น รังสีรักษา เคมีบำบัด และการรักษาแบบมุ่งเป้า มักทำให้ผู้ป่วยมีภาวะภูมิคุ้มกันลดลง และเกิดผลข้างเคียง เช่น คลื่นไส้ อาเจียน และเบื่ออาหาร

การใช้แพทย์แผนจีนในทางคลินิกสามารถช่วยลดผลข้างเคียงจากการรักษา และปรับปรุงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยได้ในระดับหนึ่ง ดังนั้น การผสมผสานแพทย์แผนจีนเข้ากับการรักษามาตรฐานเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและลดพิษของการรักษา จึงเป็นประเด็นสำคัญที่ได้รับความสนใจ

กรณีนี้ได้นำเสนอกรณีศึกษาผู้ป่วยมะเร็งโพรงหลังจมูกที่มีการแพร่กระจายหลายตำแหน่ง โดยใช้ตำรับยาสมุนไพรจีนเป็นการรักษาเสริม เพื่อเป็นแนวทางอ้างอิงสำหรับแพทย์ในการประยุกต์ใช้แพทย์แผนจีนร่วมกับการรักษามาตรฐาน

ข้อมูลพื้นฐานผู้ป่วย

• ผู้ป่วยหญิง อายุ 47 ปี
• มาพบแพทย์ด้วยอาการไอมีเสมหะปนเลือด เจ็บหน้าอกหลายวัน

ประวัติการรักษาก่อนหน้า (Prior Treatment History)

• มิถุนายน 2021 ผู้ป่วยมีอาการ เห็นภาพซ้อน โดยไม่มีสาเหตุชัดเจน
• ธันวาคม 2021 พบ ก้อนบริเวณคอด้านขวา ร่วมกับมี เสียงดังในหูขวา
• มกราคม 2022 ผลพยาธิวิทยาระบุว่าเป็นมะเร็งโพรงหลังจมูกชนิดไม่แยกชนิดแบบไม่สร้างเคราติน เมื่อพิจารณาร่วมกับผลภาพถ่ายทางรังสี วินิจฉัยเป็น T3N3M0 ระยะ IVa (AJCC ฉบับที่ 8)
• มกราคม 2022 – กุมภาพันธ์ 2022 ได้รับเคมีบำบัดสูตร TP จำนวน 2 คอร์ส
• มีนาคม 2022 – พฤษภาคม 2022 ได้รับรังสีรักษาแบบ IMRT แบบรักษาให้หายขาด (70 Gy/33F) ระหว่างฉายรังสี เนื่องจากผู้ป่วยทนต่อ cisplatin ได้ไม่ดี จึงเปลี่ยนเป็น nedaplatin และให้เป็นเคมีบำบัดร่วมแบบพร้อมกันจำนวน 2 คอร์ส
• ได้รับการรักษาแบบมุ่งเป้าด้วย Taixinsheng จำนวน 6 คอร์ส
• ต่อมาในเดือน ธันวาคม 2022 ผู้ป่วยมีอาการไอ ไอมีเสมหะปนเลือด เจ็บหน้าอก จึงเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเพื่อประเมินและรักษาเพิ่มเติม

การตรวจเพิ่มเติม (Additional Investigations)

1. การตรวจ PET-CT ทั้งร่างกาย

พบก้อนลักษณะเข้าได้กับมะเร็งปอดชนิด central type ที่กลีบบนซ้าย มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียง ปอดทั้งสองข้าง ต่อมหมวกไต และกระดูกบริเวณ iliac ด้านซ้าย

2. การตรวจพยาธิวิทยาจากการเจาะปอด (Lung biopsy)

• ตัวอย่างจากกลีบบนซ้าย (#2274553) พบเซลล์มะเร็งชนิด poorly differentiated carcinoma infiltrating bronchial mucosa
• จากผล Immunohistochemistry และ In situ hybridization และประวัติผู้ป่วย สอดคล้องกับการแพร่กระจายของมะเร็งโพรงหลังจมูกชนิด undifferentiated non-keratinizing carcinoma มาที่ปอด
• การตรวจ Immunohistochemistry
  1. CK(+), CK5/6(+), p40(+), p63(+)
  2. CK7(-), TTF-1(-), Napsin A(-)
  3. SMARCA4(+), INI-1(+) (ไม่สูญเสีย)
  4. Neuroendocrine markers: CgA(-), Syn(-), CD56(-)
  5. LCA(-), CD99(-), HMB45(-)
  6. p53: mutant type
  7. Ki-67 ~80% (high proliferation index)
  8. ALK(-)
  9. PD-L1 (TPS ~80%)
• In situ hybridization
  • EBERs (+) สนับสนุนแหล่งกำเนิดจาก nasopharyngeal carcinoma

3. การตรวจ CT ทรวงอก

• พบก้อน/รอยโรคบริเวณรอยแยกของปอดขวา (horizontal fissure area) และเยื่อหุ้มปอดเหนือกระบังลมด้านซ้าย สงสัย metastases
• พบเยื่อหุ้มปอดด้านซ้ายหนาตัวไม่สม่ำเสมอ สงสัย pleural metastasis
• พบต่อมน้ำเหลืองโตบริเวณ para-aortic และ left hilar region สงสัย lymph node metastases

การวินิจฉัย (Diagnosis)

มะเร็งโพรงหลังจมูกกลับเป็นซ้ำภายหลังการรักษาครบถ้วน ร่วมกับการแพร่กระจายหลายตำแหน่ง (multiple metastases)

แผนการรักษาและการประเมินผล (Treatment Plan and Evaluation)

1. การรักษาลำดับแรก (First-line Treatment)

• ธันวาคม 2022 – พฤษภาคม 2023 ให้การรักษา GP regimen (Gemcitabine + Cisplatin) ร่วมกับ toripalimab (immunotherapy) และ denosumab รวมทั้งหมด 6 รอบการรักษา (cycles)
• การประเมินผลระหว่างการรักษา
  1. CT เดือนมีนาคม 2566 ก้อนบริเวณรอยแยกปอดขวา (horizontal fissure) ลดขนาดจาก 10 mm เหลือ 2 mm (ลดลง ~80%) และต่อมน้ำเหลืองบริเวณ aorta และ left hilum ลดขนาดจาก 25 mm เหลือ 20 mm (ลดลง ~20%) ประเมินผลเป็น Partial Response (PR)
  2. CT เดือนพฤษภาคม 2566 ก้อนที่ปอดขวาขนาดคงเดิม (2 mm) ต่อมน้ำเหลืองเพิ่มขึ้นเล็กน้อย (20 mm เป็น 21 mm) ประเมินผลเป็น Stable Disease (SD)
  3. PET-CT เดือนมิถุนายน 2566 พบ metabolically active lesions บริเวณปอดซ้ายส่วนบนใกล้ hilum และ mediastinum พบต่อมน้ำเหลือง mediastinal และ left hilar หลายตำแหน่งมี metabolic activity และพบการแพร่กระจายไปยังกระดูกหลายตำแหน่งรวมถึงระดับ T8 vertebra สอดคล้องกับ disease progression / active metastatic disease

2. การรักษาลำดับที่สอง (Second-line Treatment)

• มิถุนายน – ตุลาคม 2023 ให้การรักษาแบบผสมผสาน ได้แก่ รังสีรักษาเฉพาะที่ต่อรอยโรคกระดูก (local radiotherapy)และเคมีบำบัดสูตร Gemcitabine (Day 1) และ Capecitabine ร่วมกับ tislelizumab (immunotherapy) รวมทั้งหมด 6 รอบการรักษา (cycles)
• เหตุการณ์สำคัญระหว่างการรักษาคือ ในเดือนกรกฎาคม 2566 ผู้ป่วยมีอาการ ปวดหน้าอกและหลัง ได้รับ SBRT (30 Gy/5 fractions) บริเวณกระดูกสันหลังระดับ T8 อาการปวด ดีขึ้นอย่างชัดเจนหลังการฉายรังสี
• การประเมินผลระหว่างการรักษา
  1. CT ทรวงอก เดือนตุลาคม 2023 พบ
     1. ก้อนหลายตำแหน่งในปอดซ้ายส่วนบน เป็นรอยโรคใหม่ (new lesions) เมื่อเทียบกับเดือนพฤษภาคม 2023 สงสัย metastases
     2. ต่อมน้ำเหลือง mediastinal และ left hilar มีขนาดใหญ่ขึ้น
     3. ก้อนบริเวณรอยแยกปอดขวาขนาดคงที่ รอยโรคกระดูกหลายตำแหน่งทั่วร่างกายมีขนาดใหญ่ขึ้น
     4. EBV-DNA: 2420 copies/mL
  2. MRI กระดูกสันหลังทรวงอกและอุ้งเชิงกราน เดือนตุลาคม 2023
     1. T8 vertebral body และ T9 spinous process พบการทำลายกระดูกและก้อนเนื้อ ขนาดลดลงเมื่อเทียบก่อนหน้า
     2. พบก้อนที่
        1. T11 vertebra สงสัย metastasis
        2. T6 vertebra ลักษณะไม่ชัดเจน (ต้องแยกโรค) ขนาดใกล้เคียงเดิม
        3. ก้อนใต้ผิวหนังด้านขวาระดับ T6 สงสัย metastasis แต่ขนาดลดลง
     3. พบรอยโรคผิดปกติหลายตำแหน่ง ได้แก่ กระดูก iliac ทั้งสองข้าง pubis ขวา ischium ขวา sacrum ซ้าย femoral neck ทั้งสองข้าง เข้าได้กับ bone metastases (บางตำแหน่งขนาดลดลง)
• การประเมินรอยโรคกระดูกโดยรวม Stable Disease (SD)

3. การรักษาลำดับที่ 3 (Third-line Treatment)

• ตุลาคม 2023 – กุมภาพันธ์ 2024 ให้การรักษาแบบผสมผสาน ได้แก่ Docetaxel + Capecitabine + Cadonilimab (immunotherapy) ร่วมกับ Denosumab รวมทั้งหมด 6 รอบการรักษา (cycles)
• พบภาวะแทรกซ้อนระหว่างการรักษา หลังการรักษา 1 รอบ เกิด ภาวะกดไขกระดูกระดับ IV (Grade IV bone marrow suppression) ปรับลดขนาดยา Docetaxel จาก 75 mg/m² → 60 mg/m² ผู้ป่วยมีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ อ่อนเพลียน้ำหนักลดลงประมาณ 5 กิโลกรัม
• ให้ตำรับยาสมุนไพรจีนเป็นการรักษาเสริม ช่วงเดือนมีนาคม – มิถุนายน 2024 หลังใช้ยา 3 เดือน พบว่า น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นประมาณ 3 กิโลกรัม อาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ และอ่อนเพลียดีขึ้นอย่างชัดเจน
• การประเมินผลระหว่างการรักษา
  1. CT เดือนมกราคม 2024
     1. ก้อนในปอดซ้ายส่วนบนหลายตำแหน่ง บางส่วนมีขนาดลดลง
     2. ต่อมน้ำเหลือง mediastinal และ left hilar ขนาดลดลงเล็กน้อย
     3. เยื่อหุ้มปอดซ้ายหนาตัว ลดลงเล็กน้อย
     4. รอยโรคกระดูกหลายตำแหน่ง ความหนาแน่นเพิ่มขึ้น (สอดคล้องกับ response ต่อการรักษา)
     5. ประเมินผลเป็น Partial Response (PR)
  2. CT เดือนเมษายน 2024
     1. ก้อนปอดซ้าย ขนาดลดลงจาก 21 mm เหลือ 17 mm (ลดลง ~19%)
     2. ต่อมน้ำเหลือง mediastinal / hilar ขนาดลดลงจาก 24 mm เหลือ 16 mm (ลดลง ~33%)
     3. ประเมินผลเป็น Partial Response (PR)
  3. EBV-DNA
     1. ก่อนการรักษา 2423 copies/mL
     2. หลัง 1 รอบการรักษา ลดลงเหลือ 89 copies/mL
     3. สะท้อนถึง tumor burden ที่ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ

สรุปกรณีศึกษา

ผู้ป่วยรายนี้เป็นมะเร็งโพรงหลังจมูกกลับเป็นซ้ำร่วมกับการแพร่กระจายทั่วร่างกาย โดยการรักษาต้านมะเร็งด้วยเคมีบำบัดและภูมิคุ้มกันบำบัดให้ผลลัพธ์ที่ดีในด้านการควบคุมโรค อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยมีอาการไม่พึงประสงค์จากการรักษาอย่างชัดเจน ภายหลังได้รับการรักษาเสริมด้วยตำรับยาสมุนไพรจีน พบว่าอาการไม่พึงประสงค์จากเคมีบำบัดลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ได้แก่ อาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้ และอ่อนเพลียดีขึ้น รวมถึงน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น สะท้อนถึงบทบาทของแพทย์แผนจีนในการช่วยเพิ่มความทนต่อการรักษา (tolerability) และปรับปรุงคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย

ตำรับยาสมุนไพรจีนประกอบด้วยสมุนไพรจีน 16 ชนิด มีหลักฐานสนับสนุนว่ายาดังกล่าวสามารถยับยั้งการสร้างหลอดเลือดของเนื้องอก (anti-angiogenesis) ยับยั้งการเจริญเติบโตของก้อนมะเร็ง เสริมประสิทธิภาพของการรักษาทางคลินิก นอกจากนี้ อาการไม่พึงประสงค์จากรังสีรักษาและเคมีบำบัด เช่น ภาวะกดไขกระดูก เม็ดเลือดขาวต่ำ เกล็ดเลือดต่ำ และอาการทางระบบทางเดินอาหาร เป็นปัญหาที่พบบ่อยในทางคลินิก โดยมีการศึกษาพบว่าการใช้ตำรับยาสมุนไพรจีนร่วมกับการรักษามาตรฐาน สามารถช่วยลดอาการไม่พึงประสงค์เหล่านี้ รวมถึงลดความเป็นพิษต่อตับ ซึ่งมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อผู้ป่วยมะเร็ง

กรณีศึกษานี้แสดงให้เห็นว่า การรักษาแบบผสมผสานระหว่างแพทย์แผนจีนและแพทย์แผนตะวันตก สามารถลดความเป็นพิษจากการรักษาต้านมะเร็ง เพิ่มความอยากอาหารและปรับปรุงอาการทางคลินิก และช่วยยกระดับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ตำรับยาสมุนไพรจีนมีบทบาทสำคัญในฐานะการรักษาเสริมที่ช่วยทั้งด้าน ลดผลข้างเคียงและเสริมประสิทธิภาพการรักษา โดยในผู้ป่วยรายนี้สามารถบรรลุผลลัพธ์ทางคลินิกที่ดี อย่างไรก็ตาม ควรมีการศึกษาวิจัยเพิ่มเติมเพื่อยืนยันประสิทธิภาพและความปลอดภัยของการรักษาแบบบูรณาการ และเพื่อเพิ่มศักยภาพในการนำไปใช้ในผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลามอย่างกว้างขวาง

Source

Department of Nasopharyngeal Carcinoma, Sun Yat-sen University Cancer Center, China

แหล่งข้อมูล

แผนกมะเร็งโพรงจมูก (Nasopharyngeal Carcinoma) ศูนย์มะเร็ง มหาวิทยาลัยซุนยัตเซ็น ประเทศจีน

หมายเหตุ : ข้อมูลนี้จัดทำขึ้นเพื่อการศึกษาและเป็นข้อมูลอ้างอิงเท่านั้น ไม่สามารถใช้แทนคำแนะนำ การวินิจฉัย หรือการรักษาจากแพทย์ผู้ดูแลได้ ผลการรักษาอาจแตกต่างกันไปในผู้ป่วยแต่ละราย